A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das situações mais angustiantes que um consumidor pode enfrentar. Muitas vezes, o segurado descobre que seu tratamento foi recusado justamente no momento em que mais precisa de amparo.
Quando a negativa é ilegal?
O plano de saúde não pode negar cobertura para doenças listadas no Código Internacional de Doenças (CID), procedimentos previstos no Rol de Procedimentos da ANS e situações de emergência ou urgência.
Atenção: a ANS estabelece prazos máximos de atendimento. Consultas médicas: até 7 dias úteis. Especialista: até 14 dias. Urgência: imediato.
O que fazer ao receber uma negativa
- Solicite a negativa por escrito — o plano é obrigado a fornecer o protocolo e a justificativa.
- Registre uma reclamação na ANS — pelo site ou pelo telefone 0800 701 9656.
- Guarde toda documentação médica — laudos, receitas e exames são fundamentais.
- Procure um advogado especialista — em casos graves, é possível obter liminar judicial em menos de 24h.
Quais danos podem ser reparados?
Além do custeio do tratamento negado, o consumidor tem direito a indenização por danos morais quando a negativa cause sofrimento relevante, especialmente em doenças graves ou risco de vida.
"A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a recusa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa — presumido, independente de prova adicional."